Estrabismo

Decimos que existe estrabismo cuando un paciente presenta uno o ambos ejes visuales mal alineados.

Nomenclatura:

1. Ortoforia: Ambos ejes visuales se encuentran perfectamente alineados, a pesar de interrumpir la fusión (mediante la oclusión alterna de ambos ojos (cover test)).
2. Heteroforia, foria o estrabismo latente: La desviación ocular se manifiesta al interrumpir la fusión.
3. Estrabismo, tropía, heterotropía: La desviación es patente sin la necesidad de interrumpir la fusión.
4. En función de la dirección desviación llamaremos: Endotropia (ojo hacia dentro), exotropia (ojo hacia afuera), hipertropia (ojo hacia arriba) hipotropia (ojo hacia abajo).
5. En función de la capacidad de fijación de ambos ojos, los denominaremos estrabismos alternantes, aquellos pacientes que fijen con ambos ojos, o monoculares, aquellos en los que no exista una fijación alterna, en cuyo caso, existe el riesgo de una ambliopía del ojo no fijador.
6. Microtropía: Ángulos menores de 15 dioptrías prismáticas.
7. Ducción: movimiento de un ojo. Versión: movimiento coordinado de ambos ojos simultáneamente.
8. Dioptrías prismáticas: unidad de medida del ángulo de desviación, no tienen relación con las dioptrías refractivas (en gafa).

Exploración básica de todo paciente estrábico se basa en los siguientes puntos:

1. Anamnesis: Edad de inicio
2. Agudeza visual y grado de fijación (cover test simple y alterno)
3. Refracción
4. Examen del polo anterior y posterior
5. Estudio de las ducciones y versiones
6. Medida del ángulo de desviación en la visión cercana y lejana
   1. Método de Hirschberg
   2. Test de Krimsky
   3. Cover test combinado con prismas
7. Estudio de las alteraciones sensoriales:
   1. Binocularidad:
      1. Test de las cuatro luces de Worth
      2. Test de prisma de 4 dioptrías

• Test de estereopsis

8. En caso de estrabismos secundarios a parálisis oculomotora:
   1. Estudio con Pantalla de Hess Lancaster

TIPOS COMUNES DE ESTRABISMO

SEUDOESTRABISMO/EPICANTUS

En primer lugar, debemos nombrar el pseudoestrabismo que por su frecuencia suele preocupar a los padres.

El epicantus es el pliegue palpebral inverso, que en ocasiones cubre la esclera nasal de los niños pequeños, y simula una endotropia. La exploración será completamente normal y se debe explicar a los padres que al crecer el niño se resolverá esa falsa endodesviación.

ENDOTROPIA ACOMODATIVA

Se trata de la forma más común y frecuente de estrabismo, normalmente debida a un exceso del esfuerzo de acomodación.

Aparece generalmente a los 2-3 años de edad, pero puede presentarse en niños desde los 6 meses hasta los 7-8 años de edad.

Se puede clasificar en tres subtipos:

1. Endotropia acomodativa en relación CA-A alta (endotropia mayor de cerca que de lejos). Generalmente se trata de niños con hipermetropías de 3-5 dioptrías.
2. Endotropia acomodativa con relación CA-A normal (desviación no varía entre la visión de cerca y la lejana). Generalmente en hipermétropes bajos, o incluso emétropes (media +2.25 dioptrías), que ven nítido de lejos pero existe un exceso de convergencia en la visión cercana.

Tratamiento

Graduación bajo cicloplejia[1]con la corrección completa en la gafa del paciente. Se requiere generalmente para evidenciar la hipermetropía latente del niño, refraccionar al niño 2-3 veces con un intervalo de 2-3 meses entre sí, razón por la cual la graduación puede modificarse durante el seguimiento del paciente. Si a pesar de la graduación completa, persiste  la endotropia en la visión cercana se prescribirán gafas bifocales, para solventar dicha endotropia residual.

Es importante el tratamiento precoz, ya que tras un largo periodo sin tratamiento desde la instauración del estrabismo se instauran fenómenos de fibrosis que pueden requerir tratamiento con toxina botulínica o cirugía.

Pronóstico: La endotropia acomodativa tiene buen pronóstico, ya que con el tiempo y con tratamiento, la endotropia tiende a disminuir.

ENDOTROPIA NO ACOMODATIVA

Las desviaciones de este tipo suelen debutar entre los 2 y 5 años de edad. Generalmente se deben a la descompensación de una foria, un deterioro desde una endotropia acomodativa o a secundarismos debidos a parálisis oculomotoras concomitantes.

La desviación suele ser monocular y dicho ojo es generalmente el ojo no dominante. Se pueden clasificar según el ángulo de desviación en:

1. Endotropia básica: el ángulo de desviación de lejos es igual al ángulo de desviación de cerca (hasta 10 d.p)
2. Exceso de convergencia: el ángulo de desviación de cerca es mayor que el ángulo de desviación de lejos.
3. Pseudoexceso de convergencia: el ángulo de cerca es mayor que el ángulo de cerca, pero al bloquear la acomodación (lente de +3), se normalizan ambos ángulos o manifiesta una endotropia básica.
4. Insuficiencia de divergencia: El ángulo de desviación en endo es mayor en la visión lejana que en la visión cercana.

Tratamiento

En primer lugar debe refraccionarse bajo cicloplejia todo niño con una endodesviación, y corregirse todo el componente acomodativo que presente el paciente. Tras ello, valorar el ángulo residual no acomodativo y corregir quirúrgicamente dicho ángulo residual, que debe ser medido, al menos, en tres ocasiones diferentes, para comprobar la estabilidad de la desviación y del ángulo a corregir.

ENDOTROPIA CONGENITA O SDR NANCIA

Llamamos endotropia congénita, esencial, o síndrome de Nancia a las endotropias que no se modifica en la visión cercana o lejana, suele manifestarse tempranamente, en el primer año de vida.

Opciones terapéuticas

2. Ángulos pequeños (menores de 30D): Toxina botulínica en ambos rectos medios.
3. Ángulos mayores de 30D y de reciente aparición: Toxina botulínica y/o cirugía
4. Ángulos más de 30D y persistencia 6 meses o asociados a estrabismo vertical o alteración de los músculos oblicuos: Cirugía.

Suele asociarse síndromes alfabéticos

Efectos secundarios a la toxina botulínica. Tras el tratamiento con toxina botulínica es relativamente común una inversión el estrabismo, y la aparición de una ptosis palpebral (caída del párpado) que se resuelve  sin tratamiento.

EXOTROPIA

La desviación suele estar presente desde una temprana edad, pero gracias al fenómeno de convergencia de acomodación, muy importante en los niños pequeños, no suele manifestarse hasta los 5-8 años de edad.

A diferencia de las endotropias, su aparición tardía y carácter en general alternante, reduce el riesgo de ambliopías secundarias a este tipo de desviaciones.

Se pueden clasificar en tres grupos:

1. Exotropia básica: el ángulo de desviación de lejos es igual al ángulo de desviación de cerca (hasta 10 d.p)
2. Exceso de divergencia: el ángulo de desviación de lejos es mayor que el ángulo de desviación de cerca.
3. Pseudoexceso de divergencia: el ángulo de lejos es mayor que el ángulo de cerca, pero al disociar o al bloquear la acomodación (lente de +3), aumenta el ángulo de desviación en la visión cercana.
4. Insuficiencia de convergencia: El ángulo de desviación en exo es mayor en la visión cercana que en la visión lejana.

Tratamiento

La cirugía es el mejor tratamiento para la curación de una desviación en exotropia, sólo a excepción de la exoforia/exotropia por insuficiencia de convergencia, que se puede tratar mediante refracción y ejercicios de acomodación. La desviación que debe ser corregida es siempre la máxima, y el ángulo debe ser medido, al menos, en tres ocasiones diferentes, para comprobar la estabilidad de la desviación y del ángulo a corregir.

CONCEPTOS SOBRE LAS ALTERACIONES SENSORIALES POR ESTRABISMO

CONFUSIÓN: Dos imágenes diferentes recaen sobre puntos retinianos correspondientes pero con imposibilidad de ser fusionados por el cerebro, estableciéndose rivalidad entre ellos (visión doble, doble contorno de los objetos…).

DIPLOPIA: Visión doble que aparece al proyectarse un objeto en dos puntos retinianos no correspondientes.

Métodos de compensación de la diplopía y confusión:

1. Neutralización o supresión: El paciente suprime la visión de un ojo. En las endotropias, el escotoma de supresión será nasal, y en las exotropias será temporal. Su extensión será dinámica dependiendo de la evolución y neuroadaptación del paciente.
2. Correspondencia retiniana anómala: Adaptación sensorial anómala por la que puntos retinianos que no son correspondientes, al existir una desviación de un ojo, se tornan correspondientes. Este fenómeno es más frecuente en las microtropías, o estrabismos de pequeño ángulo, ya que los puntos retinianos que se volverán correspondientes se encuentran próximos, permitiendo la fusión y cierto grado de estereopsis.
3. Tortícolis compensador: el niño adopta una determinada posición de la cabeza para compensar la diplopía.